Три основних типи симптомів і штампи побутових ситуацій

Кожен з трьох типів симптомів вимагає своєї оптимальної тактики опитування.

• Очевидно, що в разі індиферентних симптомів досить уточнити ознаки хвороби, відзначаються у хворого в спокої, без особливих зовнішніх впливів.
• Що стосується индуцируемого симптому, то для його виявлення досвідчені клініцисти широко використовують ефективний прийом, який можна охарактеризувати як «штамп побутової ситуації». Для виявлення симптому хвороби, що проявляється або посилюється під впливом якихось зовнішніх чинників, хворому пропонують уявити себе в певній побутової ситуації. Наприклад, для виявлення слабкості чотириголового м`яза, специфічного симптому дифузного токсичного зобу, можна запитати у хворого, чи легко він піднімається на сходинку автобуса, тролейбуса, чи не доводиться при цьому вдаватися до допомоги рук, підтягуючись за ручку біля дверей автобуса (оскільки сходинки в автобусі і тролейбусі розташовуються високо, то при підйомі на них навантаження на чотириглавий м`яз різко збільшується). Прояви цього ж симптому можна уточнити і по-іншому. Наприклад, з`ясувати, чи легко хворий встає після присідання або ж не помітив, що стало важко підніматися на стілець, і не відчуває труднощів, коли встає з низького дивана чи крісла, і т.п. Все це приклади побутових ситуацій, пропонованих хворому і спрямовані на виявлення индуцируемого симптому. Причому широко використовуються при інтерв`юванні ситуації отримують іноді короткий «синдромное» визначення: «синдром простирадла», яким, зокрема, позначають схильність хворих з тиреотоксикозом легко ховатися вночі тільки простирадлом. Це ж прояв підвищеного теплоутворення при тиреотоксикозі можна було б виявити за переносимості хворим холоду або спеки і дати йому назву синдрому «жаркого літа» або «холодної зими» відповідно.

Як видно з вищевикладеного, можна винайти досить багато побутових ситуацій, що виявляють один і той же індукований симптом хвороби. Однак досвідчений клініцист користується одним і тим же зручним, відпрацьованим набором побутових ситуацій (по одній на індукований симптом хвороби), які назвемо ситуаційними штампами. Це значно спрощує інтерв`ювання, так як не доводиться відволікатися від діагностичного пошуку на винахід нових побутових ситуацій без особливої необхідності. Разом з тим слід мати на увазі, що обраний штамп «працює» не завжди. Так, коли для виявлення слабкості чотириголового м`яза стегна обрана ситуація з автобусної сходинкою, може виявитися (як, власне, це і сталося на одному з занять зі студентами), що хворий не користується міським транспортом, а їздить виключно на легковій машині. У такому випадку слід використовувати або винайти іншу еквівалентну ситуацію, що виявляє індукований симптом.

При побудові штампа побутової ситуації слід дотримуватися певних правил. Перш за все штамп повинен бути апріорно застосуємо до більшості беруть інтерв`ю, для чого слід уникати надмірно витончених ситуацій, і, крім того, при описі певної побутової ситуації бажано обмежуватися лише факторами, що індукують симптом. Довгий текст штампа також небажаний, так як розсіює увагу хворого-але в той же час дуже лаконічний опис не дозволяє сформувати у хворого досить чітке уявлення про обстановку, в яку його «поміщає» лікар. Описувати ситуацію штампа слід простими короткими реченнями, що полегшує сприйняття. Таким чином, побудова штампа побутової ситуації вимагає не тільки винахідливості, а й таланту оповідача, що гарантує від неоднозначності відповіді на штамп.

Можна вказати наступний типовий приклад невдалого опису штампа побутової ситуації, коли хворого на тиреотоксикоз запитують: «Чи добре ви переносите спеку?» Негативна відповідь на таке питання зовсім не вказує на шукану патологічну непереносимість спеки у інтерв`юйованого. Уже хоча б тому, що і здорова людина на цей надмірно лаконічний питання може відповісти негативно. Підвищений теплоутворення могло б бути виявлено серією нижченаведених питань, що виходять з ситуації, протилежної вищенаведеної (В - лікар, Б - хворий).

В. Якщо на вулиці холодно, то в порівнянні з членами вашої родини ви одягаєтеся легше або приблизно так само?

Б. Зазвичай легше.

В. А конкретніше?

Б. Ну, наприклад, взимку ходжу без рукавичок: в них мені жарко. Або, коли дружина вже носить зимове пальто, мені досить тепло і в осінньому.

В. Чи завжди ви так добре переносили холод?

Б. Ні, тільки в останній рік, коли виявилося захворювання щитовидної залози.

Побутовий ситуацією в даному випадку є знаходження хворого на холоді, і завдяки серії навідних запитань, згідних штампу, з`ясовується стійкість інтерв`юйованого до низької температури навколишнього середовища, причому чітко регламентується хронологія симптому щодо початку хвороби, що виключає індивідуальну високу норму стійкості до холоду. Слід підкреслити, що наведений вдалий приклад діалогу, оскільки хворий самостійно конструює досить грунтовний і однозначно зрозумілий відповідь, фактично активно співпрацюючи з лікарем. Тим часом ситуаційне інтерв`ювання нерідко складається для клініциста менш сприятливо, коли хворий в розмові дуже пасивний, відповідає виразно лише на абсолютно очевидне питання, а сам не хоче або частіше не може зрозуміти, якого роду відповіді потрібні лікаря. Наприклад, у вищенаведеному діалозі такі хворі на перше питання, що змушує їх самостійно відтворити свою поведінку в запропонованій ситуації, можуть відповісти: «Не знаю». В такому випадку необхідно вже самому лікареві уявити, як повинен проявитися симптом у інтерв`юйованого в пропонованій ситуації, і відповідно до своїх уявлень крок за кроком «вивуджувати» необхідну інформацію, орієнтуючись зазвичай лише на відповіді «так-ні» хворого. Інтерв`ю з хворим, які зайняли пасивну позицію в розмові, виглядає приблизно так.

В. В холодну погоду ви в порівнянні з тими, що оточують рідше носите рукавички?

Б. Так.

В. Тому що ви краще, на вашу думку, переносите холод?

Б. Так.

Коли у хворого передбачається провокується симптом, що виявляється в спокої і посилюється під впливом специфічних зовнішніх впливів, то, очевидно, інтерв`ювання в такому випадку комбінується з тактик опитування щодо виявлення індиферентного і индуцируемого симптомів. Таким чином, складність інтерв`ювання послідовно зростає від виявлення індиферентних симптомів до провокується. Ведення опитування в ситуаційному стилі для уточнення індукованих і провокуються симптомів з використанням штампів побутових ситуацій істотно підвищує надійність інформації і тому характерно для клініцистів високого класу, які досконало володіють мистецтвом інтерв`ювання.