Як поставити точний діагноз

Що стосується визначення ускладнень основної хвороби, то, незважаючи на гадану очевидність цього поняття, плутанина в цьому питанні величезна. Перш за все необхідно вміти чітко розмежовувати поняття «Прояв» і «ускладнення» основної хвороби.

якщо під ускладненням хвороби розуміти деяку неосновну нозологічну форму, яка патогенетично обумовлена (викликана) основною хворобою, то прояви і ускладнення основної хвороби відносно легко розрізняються: необхідно виділити специфічні симптоми нозологічної форми, яка є ускладненням, тоді залишилися специфічні симптоми виявляться проявом основної хвороби.

Або, іншими словами, прояви деякої основної хвороби - Це комплекс симптомів, який спостерігається в початковій стадії основної хвороби, поки її не супроводжує інша, викликана основною нозологічною формою хвороба. Наприклад, спрага, поліурія - прояви (симптоми) цукрового діабету, оскільки характерні для початкової стадії цукрового діабету, а діабетична катаракта - нозологічна форма, його ускладнює.

Однак і таке, здавалося б, однозначне визначення аж ніяк не завжди дозволяє окреслити коло ускладнень основної хвороби. Наприклад, атеросклероз може розглядатися по відношенню до цукрового діабету як ускладнення, або як прояв, або як супутня хвороба, або навіть як основна його причина, в залежності від деяких загальнонаукових, нерідко апріорних установок, заснованих зазвичай на суперечливих результатах популяційних досліджень, які неможливо застосувати до окремого хворому .

Більш того, деякі крайні прояви основної хвороби внаслідок своєї вираженості загрожують життю хворого і тому також нерідко розглядаються як її ускладнення.

метаболічні порушення є суттю цукрового діабету (інсулінової недостатності) і тому повинні бути віднесені до його проявів. Зокрема, гіперглікемія - діагностична ознака діабету, тобто його кардинальна прояв, але ні в якому разі не ускладнення. Разом з тим крайня ступінь метаболічних порушень (так звана гіперглікемічна кома), по суті, є прояв діабету, але внаслідок надзвичайної небезпеки для життя розглядається діабетології як його ускладнення.

Однак таке очевидне з клінічної точки зору ускладнення цукрового діабету, як генералізована мікроангіопатія, інвалідизуючих хворого внаслідок глибоких уражень сітківки очей, судин нирок та інших систем, не може в строгому сенсі вважатися ускладненням цукрового діабету, оскільки спостерігається (правда, в помірному ступені) у осіб , які не страждають на цукровий діабет, але мають близьких родичів з цією хворобою. Це спостереження дозволяє ряду діабетологів стверджувати, що микроангиопатия - генетично детерміноване прояв цукрового діабету, розвивається незалежно від метаболічних порушень, і тому по суті не є ускладненням діабету.

Описані проблеми стосуються не тільки формулювання діагнозу цукрового діабету, але і практично будь-якого іншого діагнозу хронічної хвороби, тому в навчальній літературі доцільно давати директивне визначення ускладнень основної хвороби, приводячи безпосередньо перелік її проявів і неосновних нозологічних форм, який слід (!) Вважати ускладненнями основної хвороби .

Разом з тим якщо не дати основних, опорних уявлень, що дозволяють студенту або починаючому лікаря самостійно диференціювати ускладнення від проявів хвороби, то в будь-який нетиповою ситуації, яких в практичній медицині чимало, будуть відбуватися, може бути, і не грубі, але все-таки діагностичні помилки.

З урахуванням сказаного до ускладнення основної хвороби слід відносити клінічно очевидну або яка спостерігається за допомогою поширених (загальноприйнятих) лабораторних або інструментальних методів будь-яку неосновну нозологічну форму, патогенетично обумовлену (викликану) основною хворобою, а також прояв (симптоми, синдром) основної хвороби, яке внаслідок своєї крайньої вираженості безпосередньо загрожує життю хворого або несприятливо позначається на перебігу хвороби.

Виходячи з цього визначення, будь-який прояв микроангиопатии має бути, безумовно, віднесено до ускладнень, оскільки до розвитку явного цукрового діабету вона може бути виявлена тільки за допомогою такого нетрадиційного для медичних установ способу, як вимір під електронним мікроскопом товщини базальних мембран судин в біоптаті шкіри, м`язи і інших тканин. Діабетична кома, гангрена, нейропатії також відносяться до ускладнень цукрового діабету, і, що важливо, запропонована трактування ускладнень цілком узгоджується з загальноклінічної практикою побудови діагнозу.

У визначенні навмисне обмежується спосіб діагностики ускладнень загальноприйнятими методами досліджень, оскільки тільки для них відпрацьовані і обгрунтовані діагностичні критерії, доступні практикуючому лікарю. Якщо будь-яка хвороба або її прояви діагностуються деяким, нехай найсучаснішим, але унікальним способом, то, очевидно, відповідати за трактування отриманих результатів повинен лише фахівець, який володіє таким методом, але не интернист загального профілю, у якого відсутні необхідні для цього знання.

Отже, не кожен принципово новий метод дослідження може і повинен відразу отримувати широке поширення, оскільки він зазвичай вимагає перегляду традиційних алгоритмів прийняття діагностичних рішень, заснованих на загальноприйнятих тестах. Але для цього більшість інтерністів повинні усвідомити необхідність суттєвої ломки старих уявлень.

Все сказане, очевидно, дозволяє зрозуміти природність деякого протиріччя між логічними побудовами практикуючого лікаря і інтерпретацією тих же клінічних даних в науковій літературі.

Саме тому на підставі наукових робіт клініцисту-практику завжди важко зрозуміти, як в реальній роботі ставитися до причинно-наслідкового зв`язку, наприклад, цукрового діабету та атеросклерозу. Єдиний вихід - дотримуватися загальноприйнятих в практиці на поточний момент інтерпретацій клінічних даних і з розумінням ставитися до можливих переглядам діагностичних схем, коли вже очевидно, що загальна точка зору шкодить хворому, стримує розвиток нових, більш точних методів діагностики, що поліпшують результати лікування.

Нозологічні форми, які не є ускладненнями основної хвороби, відносяться, очевидно, до супутніх хвороб.