Які показання і протипоказання до проведення при пологах епідуральної анестезії? Які ускладнення виникають? Які позитивні і негативні сторони?

Зміст статті:

1. Принцип дії епідуральної (перидуральной) анестезії
2. Показання до проведення
3. Протипоказання для проведення
4. препарати
5. Як виконують епідуральну анестезію?
6. Позитивні сторони
7. Негативні сторони
8. можливі ускладнення

У Сполучених Штатах четверта частина всіх пологів, в Латинській Америці приблизно третину пологів і близько двадцяти відсотків пологів в Європі, проходить із застосуванням епідуральної анестезії. Практично всі пологи, що проходять в Сполучених Штатах, за допомогою кесаревого розтину, робляться з використанням цього виду анестезії. І навіть Китай в останні роки почав інтенсивно використовувати цей метод, майже сорок п`ять відсотків породіль проходить через такий вид знеболювання.

Принцип дії епідуральної (перидуральной) анестезії

Принцип дії епідуральної анестезії полягає в тому, що лікарський препарат вводиться в простір навколо твердої оболонки спинного мозку, яке називається епідуральним. В результаті таких дій одночасно відбувається розслаблення, знеболювання і втрата чутливості. Кількість препарату, що вводиться настільки мало, що до дитини він не доходить і ніякої шкоди не завдає, діючи тільки в місці введення. Введення здійснюється через катетер. Сам механізм впливу заснований на блокуванні сигналів від нервових закінчень спинного мозку. Залежно від кількості введеного препарату можна притупити чутливість до болю, але залишити породіллі можливість самостійно пересуватися, перебувати у свідомості, а можна паралізувати нижню частину тіла.

Показання до проведення

Перш за все, показанням до застосування даного виду анестезії є бажання породіллі. У цьому випадку, виконується епідуральна анестезія, якщо немає протипоказань до її застосування. Існує ряд ускладнень, при яких медики рекомендують застосувати таку анестезію. Це патології серця, нирок, печінки, легенів, короткозорість високого ступеня, ендокринні порушення, цукровий діабет, гестоз будь-якої форми і ступеня тяжкості. А так же порушення процесу пологів, а саме: надмірна пологова діяльність, дискоординированная родова діяльність, дистоция шийки матки.

Застосування анестезії можуть почати проводити з моменту початку сутичок або ж проводять через кілька годин після наростаючих сутичок, коли матка відкриється мінімум на три сантиметри, це залежить від практикуючого анестезіолога і ведучого пологи лікаря. Часто перидуральная анестезія (і так теж її називають) робиться під час проведення операції кесаревого розтину, замість природних пологів.

Протипоказання для проведення

Протипоказання до застосування бувають абсолютними і відносними. До абсолютних відносяться:

1. Септикопіємія - різновид сепсису (прогресуюче поширення по організму грибкової, бактеріальної мікрофлори) при якому поряд із загальною інтоксикацією відбуваються метастатичні процеси;
2. Септицемія, якщо простіше то це зараження крові, особливо в місці передбачуваного проколу, яка характерна швидким поширенням з інфікованого вогнища і дає симптоми подібні до ГРЗ: підвищення температури, озноб, прискорене дихання і серцебиття;
3. Бактеріально - токсичний шок - він же септичний шок, при якому порушується адекватна перфузія. Такий стан буває при хоріоамніоніте під час пологів, пієлонефриті та гнійному маститі;
4. Септичний шок часто ускладнений гнійної інфекцією викликаною синьогнійної палички, клебсиеллой, підвищеною кількістю кишкової палички, протея - саме ці бактерії і викликають шок, виділяючи ендотоксин;
5. Геморагічний шок на тлі сильної крововтрати, порядку половини літра крові за короткий період часу;
6. Органічні захворювання центральної нервової системи, до яких відносяться травми центральної нервової системи, інфекції, захворювання пов`язані зі спадковістю, хвороби викликані порушенням обміну речовин, пухлини, захворювання головного мозку, захворювання нервової системи, особливо при яких виявляються ураженими кістки або внутрішні органи;
7. Порушення згортання крові, при яких показники згортання значно відхиляються в ту або іншу сторону;
8. Антикоагулянтна терапія, при якій вводилися препарати Антитромбін або антітромбопластіни, з регуляцією тромбоемболічнихускладнень, запобігання тромбозу і його лікування;
9. Підвищена чутливість до анестетиків новокаїнової і лідокаіновий ряду.

Такі абсолютні протипоказання до застосування епідуральної анестезії, оскільки в цих випадках застосування може викликати непередбачувані наслідки і призвести до загибелі породіллі.

До відносних протипоказань відносяться: деформації хребта в місці планованого введення анестезії. Гіповолемія, характерна зменшеним об`ємом крові, а також порушенням показників складу крові. Цей стан буває Олігоцитемічна, нормоцітеміческім і поліцітеміческой.

При Олігоцитемічна стані знижений число формених елементів крові і зменшено її кількість в організмі, в основному в цьому випадку знижуються обсяги еритроцитів.

При нормоцітеміческом стані показники крові нормальні, але кількість крові значно зменшено.

При поліцітеміческой стані зменшений об`єм крові також як і зменшений показник обсягу плазми, воно спостерігається у породіль в разі виникнення екзогенної інтоксикації кишкових інфекціях, сильній блювоті, ниркової недостатності.

Стійка гіпотонія або схильність до зниженого артеріального тиску у породіллі, також є перешкодою для застосування епідуральної анестезії. Зазвичай у жінок, схильних до гіпотонії, за час вагітності тиск приходить в норму, завдяки збільшенню кровотоку і як наслідок його тиску на стінки судин. Схильність до гіпотонії у вагітної говорить про малорухливому способі життя і невеликому споживанню рідини.

Рубець на матці є одним з протипоказань, зазвичай рубці з`являються після медичного аборту, видалення міоми, перших пологів, проведених шляхом кесаревого розтину. У цьому випадку має значення наскільки повноцінний рубець і можливі пологи природним шляхом, або за допомогою другого кесаревого розтину. Неправильне положення плода створює труднощі при пологах, є показанням для призначення кесаревого розтину і протипоказанням для проведення знеболювання за допомогою перидуральной анестезії. Великий жировий шар на спині сильно ускладнює проведення процедури анестезії, особливо правильне введення голки. І звичайно головним в цьому питанні є згода або відмова самої породіллі.

препарати

Медичні препарати, що вводяться таким чином, складаються з анестетиків місцевої дії лідокаіновий ряду, до них додаються синтетичні опіати, для посилення ефекту знеболювання, але не в кожній країні вони дозволені.

До таких лікарських засобів відносяться: Промедол, Морфін, Бупренорфін. Епідурально вони вводяться в дуже маленьких дозах і не викликають неприємних побічних дій: блювоти, нудоти, запаморочення, а крім того, антигіпертензивні препарати. Зате дозволяють збільшити тривалість анестезії, і роблять її набагато якісніше і проміжок часу знеболювання після пологів триває довше. Додаються також антигіпертензивні препарати, такі як Клофелін і Кетамін. Раніше вводилися ще і транквілізатори в мінімальних дозах, але їх застосування на даний момент заборонено, оскільки існує ризик подальших дегенеративних змін в корінцевих нервових закінченнях.

Як виконують епідуральну анестезію?

При проведенні анестезії дуже важливий досвід лікаря в практиці такого виду знеболювання.

Спинальная анестезія повинна проводитися в умовах постійного моніторингу артеріального тиску та роботи серця. Спінальної - епідуральна голка вводиться по раніше зазначеним орієнтирів в шкіру спини, в той час як породілля знаходиться в спеціальній позиції. Це може бути сидяче положення, латеральна позиція, яка позиція «складного ножа», в разі якщо є спеціальна кушетка або стіл. Вимоги до позиції повинні відповідати головній умові - хребет повинен бути максимально вигнутий. При серединному доступі голка вводиться між двома поперекових хребців. Скіс голки проходить уздовж волокон твердої мозкової оболонки.

Парамедіанні доступ практикується у породіль через те, що у них немає можливості в достатній мірі розігнути спину. При такому способі голка вводиться під скошеним кутом і спинномозкової рідини випливає менше.

При люмбосакральние доступі голку направляють до п`ятого хребця, ближче до крижів, до досягнення жовтої зв`язки, пройшовши її голка повинна досягти субарахноїдального простору спинного мозку. Після введення провідника голки вводиться сама голка і якщо вона наповниться спинномозковою рідиною, значить вона введена в потрібну точку, потім до неї приєднується катетер і по катетеру починається введення анестезуючого препарату.

Існує також методика спінальної і епідуральної анестезії, при якій спочатку вводиться епідуральна голка, а потім змінюється на спинальную голку з катетером. Така методика вважається двухстадийной і головна небезпека полягає в можливості зміщення спінальної голки, зате перевага в тому, що методика дозволяє користуватися епідуральним катетером у разі необхідності пролонгації анестезії.

Позитивні сторони

Епідуральна анестезія при пологах полегшує вкрай хворобливі відчуття жінки. Не має на дитину шкідливого впливу. Сприяє розродження, особливо якщо мати через хворобливих відчуттів і стресу не може повноцінно розродитися.

У жінок схильних до перепадів тиску або до підвищеного тиску епідуральна анестезія дає позитивний ефект під час пологів. Маткові скорочення призводять до швидкого розкриття шийки матки, і дитина плавно рухається по родових шляхах. Народжує жінка самостійно, якщо пологи проходять природним шляхом, а не шляхом кесаревого розтину. Жінка перебуває у свідомості і може контролювати те, що відбувається, при цьому, не відчуваючи болю.

Для жінок страждають на астму або алергію така анестезія є альтернативою загальному наркозу або наркозу що вводять внутрішньовенно. До того ж є можливість накласти шви, в разі розривів або розрізів в перебіг пологів. Застосовуватися цей вид анестезії може для породіль будь-якого віку. Дія анестезуючого препарату триває приблизно дві години, після закінчення самих пологів. Після пологів рекомендується добу перебуває в лежачому положенні і лікар попередньо повинен попередити, що голову не в якому разі не можна притискати до грудей.

Негативні сторони

Перш за все епідуральна анестезія протипоказана вагітним жінкам, які мають алергію на місцевий анестетик. Анестезія може викликати зниження артеріального тиску, особливо у тих породіль, які схильні до гіпотонії. Іноді виникають оніміння в ногах, яке може зберігатися деякий час після самої процедури, а також м`язове тремтіння під час самої процедури. Є небезпека потрапляння лікарського препарату в вени, що знаходяться поблизу від проколу, що загрожує порушенням роботи серця і втратою свідомості. Рідко, але бувають проблеми у вигляді утруднення дихання, вирішуються вони шляхом вдихання кисню через маску, якщо звичайно пологова палата оснащена відповідним медичним обладнанням. Болі і простріли в спині, як наслідок анестезії, можуть відчуватися після процедури кілька годин, але в рідкісних випадках болі можуть стати супутниками жінки протягом тижнів і навіть місяців.

можливі ускладнення

Епідуральна анестезія при пологах і її наслідки викликають неоднозначне ставлення до неї як серед лікарів, так і серед майбутніх породіль. В основному ускладнення виникають через неправильне положення або введення голки, лікар здатний виправити багато з таких помилок. У будь-якому випадку прокол, особливо такий глибокий несе в собі різні небезпеки і ризики. Перш за все, падає артеріальний тиск, результатом якого стає кисневе голодування дитини, що готується народитися.

Може бути пошкоджений спинний мозок, в результаті чого пропаде чутливість ніг і органів таза. Небезпека розвитку сепсису в місці проколу можлива лише в разі, якщо до проколу на шкірі спостерігалися запальні процеси, до того ж інструмент яким проводиться анестезія, всюди використовується тільки одноразовий. Занести інфекцію в місце проколу можна лише в разі недостатньої антисептичної обробки шкіри. Пошкодження корінців спинного мозку при проведенні процедури, або здавлювання їх гематомою, що утворюється після проколу можливо в разі поганої згортання крові. Часто неприємним явищем стають головні болі, які виникають після анестезії та можуть супроводжувати підйом з горизонтального положення. Ці болі виникають в результаті витікання спинномозкової рідини при проколі, а також, якщо голка зробила прокол далі епідуральної зони.

Лікарі рекомендують під час проколу не ворушиться, щоб голка точно увійшла в потрібну зону і не пошкодила сусідні тканини, нерви і судини, а також не спровокувала кровотеча в епідуральну зону.

Під час застосування епідуральної анестезії, в процесі пологів можуть знадобитися щипці, і буде порушено природний плин пологів, або доведеться замінити природні пологи на кесарів розтин. Іноді знеболювання буває неповним, потрібна більша кількість лікарських препаратів для повного знеболення. Також може бути після родова затримка сечі, підвищення температури тіла, свербіж на окремих ділянках, виникнути сепсис або гематома на місці проколу, не виключена гідротравма, адже препарати в спинний мозок вводять під тиском. Після пологів спостерігається запізнілий прихід молока, або скорочення термінів годування. Може виникнути схильність до мігрені.

Але це все для породіллі, а які наслідки для дитини? Буває, в результаті епідуральної анестезії у новонародженого падає частота серцевих скорочень, спостерігаються дихальні порушення, виникає дезорієнтація, збільшується ризик виникнення енцефалопатії. Крім того, в результаті кисневого голодування в подальшому, у віці до двох років, у дітей можуть спостерігатися порушення мови, розлади аутичного типу. Якщо на тлі перидуральной анестезії у матері піднімалася температура, то, швидше за все, новонародженому після пологів будуть потрібні антибіотики, що матиме негативні наслідки для організму такого маленького дитини.

Перш ніж зважитися на застосування епідуральної анестезії необхідно розуміти, що це все-таки хоч і невелика, але хірургічна операція на спинному мозку. А значить, великий ризик виникнення ускладнень і негативних наслідків медичного втручання в природний процес пологів. Дуже важливо, щоб знеболювання почалося в потрібний момент тому, що занадто рано почавши, можна уповільнити родову діяльність і тоді жінка народити самостійно вже не зможе. Під час застосування такого знеболювання анестетик може потрапити в систему кровообігу або в спинний мозок, і як наслідок породілля не зможе самостійно дихати, необхідно буде екстрено підключати апарат для штучної вентиляції легенів. А болю в спині, і головні болі можуть стати справжньою мукою для жінки, протягом багатьох місяців. Якщо немає медичних показань для використання даного виду знеболювання, не варто тільки зі страху перед болем вирішуватися на застосування епідуральної анестезії.